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膝关节镜手术常见问题及方法

作者:亚美国际更新时间:2020-03-14 09:10点击次数:字号:T|T

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  膝关节镜手术常见问题及方法 基础培训 症状 交锁 原因 游离体 半月板损伤 纤维束带 机理 质地坚硬 质地软韧 质地柔软 鉴别 疼痛不能忍受、持 续半分钟以上 疼痛但能忍受、持 续20秒以内 关节前内侧酸痛、 2秒内自行解除 打软 常见原因 半月板损伤 纤维束带 股四头肌萎缩 机理 损伤部位不稳定 嵌入髌股间隙 无力 鉴别 经常发生 仅上下楼或下蹲站 起时发生 任何负重时发生 常见症状发生机理 症状 上下楼下蹲痛、平路不痛 平路痛 行走痛、休息时不痛 休息时痛 损伤时关节内响声 损伤后立即肿胀 损伤24小时后肿胀 问题 伸膝结构 胫股关节或半月板 胫股关节或半月板 炎症或肿瘤 韧带 韧带断裂、骨折 半月板或软组织损伤 机理 承受拉力 承受压力 承受压力 持续、注意力集中 断裂 出血 反应性炎症 体征 压痛点 ? ? ? 直接对应病变部位 诊断和鉴别诊断的最重要依据 所有病人必须检查 股四头肌萎缩 ? ? ? ? 创伤手术-24小时1公分 加重疼痛肿胀 股内侧肌多发-髌股轨迹和关节锁定 关节间隙上两拳处测量 麦氏征 ? ? ? ? ? ? ? ? 屈曲-后角 伸直-前角 半屈曲-体部 70%准确率 与骨关节炎鉴别 与纤维束带鉴别 与滑膜炎鉴别 与韧带损伤鉴别 髌骨检查 ? ? ? 倾斜-外移程度 推挤-外侧支持带紧张和炎症程度 研磨-髌股关节面破坏程度 伸屈试验 过伸 ? 前方痛-关节间隙前部 有物体顶挤 ? 后方痛-关节后方软组 织牵拉-挛缩或炎症 过屈 ? 后方痛-关节间隙后部 有物体顶挤 ? 前方痛-关节前方软组 织牵拉-挛缩或炎症 改良浮髌试验 ? 准确率接近100% Lachman试验 ? ? ? 大腿肌肉放松-髌骨活动度和大腿压力 屈膝20度 软硬End Point 影像 MRI 半月板变性 半月板后角水平破裂 半月板桶柄样破裂 半月板后角水平变性 外侧半月板后角复合损伤 外侧盘状半月板 ACL 正常ACL ACL断裂 ACL破裂 游离体 纤维束带 半月板后角纵裂 操作 麻醉选择 镇痛效果 全麻(喉罩) 硬膜外 局麻 ++++ +++ + 间隙显露 ++++ +++ + 风险 ++ +++ + 恢复速度 +++ +++ ++++ 体位 间隙显露 自然位 下垂位 +++ ++++ 简单易行 ++++ ++ 助手配合 ++++ ++ 消毒铺巾 ? ? ? R-碘 防水单 贴膜(入路口撕除) 管道线. 进水管 吸引管 摄像线 光缆 刨削动力线 电凝或激光线 入路定位 ? ? ? 前外—屈膝30度,胫骨髂胫束结节内上1公分与髂胫 束平行切入 前内—屈膝30度,与前外入路平行髌韧带内1公分处 外上—膝伸直位,距髌骨外上缘外上1公分处镜视下 注射针头穿刺引导水平切入 灌注通道 ? ? ? ? 外上 前外 前内 单独或与吸引管共用双极套筒 保持视野清晰 入水大于出水: ? 保持入水压力—压力泵,升高灌注袋 ? 入水管道直径大于出水管道直径 ? 保持出入水管道通畅 聚焦 电凝止血 止血带 副肾素 光学影像控制 ? ? ? ? 备用光源灯泡 备用镜头 消毒(等离子、高压、浸泡、环氧乙烷、 福尔马林) 镜头背对防损伤 图像控制 ? ? ? 正立 旋转视野 白平衡 常用手术器械使用方法 钳头薄宽 1. 直钳-半月板体部和后角 2. 上弯钳-间隙小-半月板体部和后角 3. 左弯钳-半月板体部和后角 4. 右弯钳-半月板体部和后角 5. 左直角钳-半月板前角 6. 右直角钳-半月板前角 7. 鳄鱼嘴钳-夹持半月板和软组织 8. 游离体钳-夹持游离体 9. 左弯剪-剪半月板和软组织 10. 右弯剪-剪半月板和软组织 刨削器 ? ? ? ? ? 正转-快速磨削骨和软骨 反转-修整骨与软骨表面 往复-刨削软组织 刨削头-软组织或半月板-保持通畅 磨头-骨-间断吸引-保持视野清晰 手术 探查 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 内侧沟 内侧半月板 内侧胫骨平台 内后间隙 内侧股骨髁 交叉韧带 髁间窝 脂肪垫 外侧股骨髁 外侧半月板 外侧沟 膕斜肌腱沟 髌股关节 髌上囊 关节前间隙 探查 前交叉韧带重建 ? ? ? ? ? ? ACL陈旧性损伤 髁间窝正常 髁间窝成形 髁间窝定位 胫骨嵴定位 重建韧带屈伸活动度检测 手术录像1 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 内侧半月板正常 半月板后角 半月板内侧损伤成形 半月板前角部分切除 外侧半月板部分切除 盘状半月板成形术 外侧盘状半月板全切 外侧盘状半月板全切1 盘状半月板切除 盘状半月板全切 ? ? ? ? ? 滑膜皱襞 Plica 滑膜炎性增生 感染 滑膜刨削 类风湿滑膜刨削 手术录像2 其它 ? 髌股关节外侧松解 PFC ? 髌骨半脱位 ? 游离体 ? 粘连松解 ? TKA粘连松解 ? 后内侧 ? 电凝止血 软骨分级(outbridge) ? 软骨1度 ? 软骨2度 软骨2度 ? 软骨3度 ? 软骨4度 康复 康复的定义(WHO) Rehabilitation-康复 ? ? ? ? ? 词头re-重新 词干habilis-得到能力或 适应 词尾ation-行为状态的结 果 合成为rehabilitation: 重新得到能力或适应正常 社会生活 综合地、协调地应用医学 的、教育的、社会的、职 业的方法,使病、伤、残 者丧失的功能尽快地、最 大可能地得到恢复和重建, 使他们在体格上、精神上、 社会上和经济上的能力得 到尽可能的恢复,使他们 重新走向生活,工作,和 社会 膝关节损伤 对功能的不良影响与处理 疼痛: 止痛 疼痛 积液 活动受限 股四头肌萎缩 积液: 抽液 抽液 得保松+ 利多卡因 活动受限:运动刺激 股四头肌萎缩:康复训练 治疗效果最大化 ? 关节镜手术后效果不 好的病例中大部分由 于缺乏专业系统的康 复所致!!! 疾病痊愈-质量强度 ? 功能恢复-50%以上的 效果 ? 快速恢复生活、工作、 和社会功能 运动员 ? NBA 乔丹 奥运赛跑冠军 医疗安全最大化 卧床休息并发症 ? 肌肉萎缩 ? 深静脉血栓 ? ? 发生率从30-100%降 低到零(踝泵训练与 静脉血栓) 根本上解除了发生原 因 关节镜手术后24小时处理 ? ? ? ? ? ? 一般不需静脉输液 麻醉后连续心电监护下镇痛(吗啡或杜冷丁一次 即可) 麻醉后立即踝泵10次/小时、膝关节主动伸屈 护理和康复评估后下地用助行器或拐杖站立、行 走、或上卫生间 口服抗生素和止痛药 患肢抬高 康复评估 ? ? ? ? ? ? 对康复的认知度 精神状态 表情疼痛评分 诊断与手术方式 医生关于康复的特殊 医嘱 护理评估 ? ? ? ? ? ? 膝关节、小腿、和大 腿周径 全身主要关节肌肉群 力量等级 以上所有评估项目的 变化趋势 分析 制定方案 验证 方法 康复: 股四头肌 ? 主动压腿(等长) ? 直腿抬高(等长) ? 主动伸直(等张) 屈膝肌群 ? 主动弯曲 (等张) 抗阻 理疗: 48小时内冷敷 48小时后 ? 红外线 ? 激光 ? 中频 医生确定安全界限 ? ? ? ? ? 不能做什么 范围-治疗判断 负重-承受能力 时间-伤病愈合 心率-心脏疾病 个性化 因人而异 ? 疼痛耐受性 ? 体质与接受 因病而异 ? 滑膜皱襞 ? ACL重建 因时而异 ? 术后当天与三天 早期 当天 ? 下地 ? 部分负重 ? 股四头肌等长收缩为 主、等张收缩为辅 ? 生活自理 量化 ? ? ? ? ? ? ? 方式组数次数角度范围距离感觉- 直腿抬高 一天两组 每组10次 伸直零度 伸屈0-80度 每次行走10米 无痛锻炼 整体 ? ? ? ? ? ? 手术部位 全身所有其它部位踢腿 外展内收内外旋抗阻 上 肢 下地行走 心理-鼓励、认可 生活功能-近期(当天) 工作功能-中期(20天) 社会功能-远期(60天) 调动病人主动配合 教育 ? 住院前-医生 ? 住院后-医生、护士、康复士、病人 康复效果 加强全身和局部的承受力 ? ? ? ? ? 坚强手术固定 牢固缝合 手术中测试屈伸松紧度 有效镇痛 稳定心功能 出院后 ? ? 出院后康复计划 定期复查 专职康复士 ? ? ? ? 每个病人2次/天 节假日照做 康复师/病人=1/20 与医生协调 内容〉实现疗效和安全最大化的康复〉 社会和经济效益 社会效益: ? 并发症降低-费用和成 本低 ? 恢复快-费用和成本低、 满意度高 ? 满意度明显提高-病人 数量增加 经济效益: ? 病人数量增加-总收入高 ? 并发症低、恢复快-成本 低 ? 成本低、总收入高-利润 高 某科40张床,每床每天收费 80元 ? 每月收入:96,000元=80 元/天/床x30天x40床 ? 10科= 1000万/年 谢谢

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