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北医三院原鹏波博士:双胎一大一小需警惕两种

作者:cp彩票更新时间:2020-05-06 12:31点击次数:字号:T|T

  央视网消息(记者 张恪忞):随着辅助生育技术及高龄孕妇的增加,双胎的比例也越来越多。多数双胎妊娠是双卵双胎或者是双绒毛膜双胎,但仍有约30%的双胎妊娠是单绒毛膜双胎,即两个胎儿来源于同一个受精卵,且他们共用一个胎盘。北医三院产科主治医师原鹏波表示,怀双胎的家庭有必要了解双胎妊娠可能在孕期的各种风险。特别是单绒毛膜双胎,由于两个胎儿共同拥有的胎盘有血管交通吻合支,所以相互之间的影响将会导致一系列并发症,因此一经诊断,自妊娠16周开始每2周进行一次超声检查,以便早期发现并发症,并建议尽可能到有双胎诊治经验的医疗机构进行产检和监测。

  小李是一位双胎孕妇,孕24周在产检医院行超声检查时发现两个胎儿一大一小,怀疑是“双胎输血综合征”,建议来北医三院就诊。小李夫妇在上网查阅了有关双胎输血及胎儿镜治疗的资料后,满怀希望来到北医三院。复查超声后,医生却告诉小李她患的并不是“双胎输血综合征”,而是另外一种复杂性双胎选择性胎儿生长受限Ⅱ型。面对这个新的名词,小李一下子有点不知所措。

  的确,别说患者没有听说过这个名词,很多基层的产科医师及超声医师对“选择性胎儿生长受限”这个名词也很陌生,对其孕期的风险及治疗方式均不甚了解。医生解释说,小李两个胎儿确实是一个大一个小,符合“双胎输血综合征”部分症状,但胎儿的羊水量均正常,小胎儿严重宫内生长发育受限且伴有脐血流异常。选择性胎儿生长受限虽然不像双胎输血综合征那样容易流产,但其影响是小胎儿可能在孕晚期突发胎死宫内,一旦宫内死亡,大胎儿的血液会通过胎盘间的交通血管吻合支反向灌注给小胎儿,造成大胎儿的缺血缺氧性脑损伤,造成“一死一残”,大约30%的孕妇妊娠结局不良。

  医生告知小李夫妇,由于小胎儿在宫内严重生长发育受限,即使孕期未发生宫内死亡,将来早产所产生的负担也非常之大,需要结合自身情况慎重选择治疗方案。小李夫妇和家人商议后,决定接受射频消融减胎术,选择性减灭了仅有350g的小胎儿。最终,小李在孕38周时顺产一6斤多的健康婴儿。

  说到双胎妊娠,首先要明确双胎的卵性和膜性。原鹏波医生介绍说,卵性就是我们平时所说的单卵还是双卵,即两个孩子是由一个受精卵分裂而来,还是两个受精卵分别发育形成。在孕期进行卵性诊断并不容易,除非在早孕期超声看到两个孕囊或胎盘的位置相距较远,或者在中孕期看到两个胎儿性别不一致。

  单卵双胎根据两胎儿之间绒毛膜层数不同,又分为双绒毛膜双胎及单绒毛膜双胎,双绒的比例约为30%,单绒的比例约70%。而双卵双胎绝大多数都是双绒毛膜双胎。单绒毛膜双胎的两个胎儿因共用一个胎盘,但胎盘分占比例并不均衡,同时,两胎儿之间通过交通血管吻合支互通血流,这些都是之后可能导致特殊并发症的结构基础,由此产生不良预后的风险较双绒毛膜双胎明显增加,其中一胎胎死宫内的风险升高3.6倍,流产风险增加9.18倍。而双绒毛膜双胎两个胎儿之间无血管交通,相互影响较小,因此预后更好,即使其中一胎儿宫内死亡,对另一个胎儿也无明显影响。原鹏波医生表示,双胎妊娠最重要的就是在早孕期(6-14周)进行超声检查确定绒毛膜性,以便早期发现复杂性双胎的并发症,做到早诊早治。

  目前,我国尚未建立规范的复杂性双胎监测及转诊网络,很多基层医院的医生对双胎的膜性诊断认识不足,因此也造成了一些复杂性双胎患者治疗时机的贻误。另一方面,一些本应是双绒毛膜双胎的孕妇缺因为膜性诊断不清,在孕期出现胎儿大小有差异时产生不必要的紧张和焦虑。随着近年来胎儿医学在国内的发展,临床医生及超声医师对膜性诊断的认知程度已较前明显改善,希望随着我国双胎妊娠指南的发布,更多的基层医生能够了解并重视双胎的膜性诊断。

  原鹏波医生介绍说,双胎输血综合征及选择性胎儿生长受限是单绒毛膜双胎的两个常见并发症,可能出现于任何孕周,大多数在中孕期可以发现。因此,一旦诊断为单绒毛膜双胎,建议16周开始每两周一次B超检查,评估胎儿大小、羊水情况及脐动脉血流情况,以早期发现并发症。建议在有双胎诊治经验的医疗机构进行产检和监测。

  双胎输血综合征是目前认识最广、了解最多的复杂性双胎妊娠并发症,无论是患者还是基层医生对这个疾病的名称均耳熟能详,甚至一看到两胎儿大小不一致便会想到双胎输血综合征。原鹏波医生介绍说,其实,双胎输血综合征仅仅是众多单绒毛膜双胎并发症中的一种,并且它与选择性胎儿生长受限的症状有时容易混淆。

  孕期诊断双胎输血综合征(TTTS)有两条标准:单绒毛膜双胎,一胎儿羊水过多、另一胎儿羊水过少,满足这两个条件即可诊断TTTS-1期;严重时小胎儿可能膀胱消失(2期)、出现多普勒血流极度异常(3期)、大胎儿全身水肿及心衰(4期),最严重可能导致胎死宫内(5期)。双胎输血综合征更强调双胎的羊水量差异、间接反映其血容量的变化,甚至心功能及肾功能的变化,其病理原因主要是双胎间的交通血管导致的血流动力学平衡被破坏,而两胎儿的体重有时候并无显著差异。双胎准妈妈如患双胎输血综合征,由于羊水过多,胎膜早破的风险高,如不治疗,大部分走向流产及不成熟早产,新生儿死亡率可达90-100%。

  选择性胎儿生长受限(sIUGR)是指在单绒毛膜双胎中一胎儿严重生长受限,而另一胎儿发育正常,但两胎儿的羊水量可能是正常的,而且两胎儿心功能的评估也是有差别的,例如TTTS往往受血儿心脏负担重,容易出现心功能异常,此有助于区别于TTTS的诊断。也就是说, sIUGR更强调胎儿体重的差异,两个胎儿的心、肾功能一般无显著改变,因此在孕期较少出现两胎儿羊水量的显著差异。其病理机制主要与小胎儿的胎盘分占比例过小、脐带边缘附着有关。根据小胎儿的脐动脉血流情况可分为3种类型:Ⅰ型为脐动脉舒张期血流正常者,Ⅱ型伴有持续的舒张期血流消失或者反向,Ⅲ型脐动脉舒张期血流间断消失或者反向。Ⅰ型的临床预后较好,与无并发症的单绒毛膜双胎预后基本相同,因此大多数只需要严密观察。Ⅱ、Ⅲ型的sIUGR在期待过程中可能突发小胎儿宫内死亡、大胎儿失血,早产不良结局,因此,其孕期监测需要非常严密,终止妊娠的指征和时机比较难把握。

  原鹏波医生介绍说,根据国外文献回顾,在单绒毛膜双胎并发症中,选择性胎儿生长受限的发病率为20%左右,在一定程度上要高于双胎输血综合征。北京大学第三医院的胎儿医学团队在赵扬玉教授的带领下,自2008年开始关注复杂性双胎的并发症监测及宫内治疗,并很早就开始注意鉴别双胎输血综合征与选择性胎儿生长受限这两个疾病。2010年首次在国内开展了针对Ⅱ型sIUGR患者的胎儿镜下脐带结扎减胎术,2012年开始应用更加微创的射频消融术进行减胎,目前已完成选择性减胎术共80余例(脐带结扎术18例,射频消融术60余例),总体的新生儿存活率达到75%。国外除了选择性减胎术以外,近年来也通过胎儿镜激光凝固胎盘血管术来治疗Ⅱ型及Ⅲ型的sIUGR。当然,介入治疗也会有相应的并发症发生,如胎膜早破、宫内感染、大胎儿损伤或宫内死亡,最常见的是胎膜早破引起的早产,发生率约30%。有的患者可能顾虑到这些风险而选择期待治疗。由于缺乏大样本的研究,关于Ⅱ型及Ⅲ型的sIUGR究竟应选择何种治疗方式目前仍无定论,需要结合患者实际情况做出个体化的决策。

  sIUGR I型患者的妊娠结局较好,一般不需要宫内治疗干预,可在严密监护下期待治疗,每2周复查超声监测脐血流变化,如没有发生脐血流缺失或倒置现象,可期待妊娠至34-35周左右。对于Ⅱ型及Ⅲ型的sIUGR患者,如果不愿意行介入治疗,或已错过了介入治疗的最佳孕周,可在进入围产期后进行地塞米松促胎肺成熟、严密观察,尽可能至孕32周左右择期终止妊娠。期待治疗的好处是有可能会获得两个孩子,但也面临着在孕晚期发生小胎儿胎死宫内、继发大胎儿脑损伤的最坏结果。因为医源性早产的概率较大,建议在有复杂性双胎诊治经验及新生儿重症监护病房(NICU)的机构进行监测和分娩。

  选择性减胎术通过在中孕期阻断小胎儿的血流导致其宫内死亡,可避免大胎儿发生因急性失血导致的脑损伤,孕周得以延长,甚至可以到足月分娩。可以通过超声引导下双极电凝减胎、胎儿镜下脐带结扎术或超声引导下射频消融等多种方式进行减胎,目前均已在国内外多个胎儿医学中心得到应用,但一些术后并发症(如胎膜早破、孕晚期突发胎死宫内、胎儿损伤等)仍不明确,需要进一步观察。

  胎儿镜下胎盘交通血管激光凝固术可以人为地将双胎之间的交通血管完全阻断,这样即使小胎儿发生宫内死亡,大胎儿也不会发生反向输血和继发的脑损伤。相对于选择性减胎术的“弃一保一”,激光治疗并不直接减灭某个胎儿,而是通过激光阻断交通血管使得两个胎儿间血液不再相通,患者仍有可能获得两个胎儿,因此从心理上可能更容易接受治疗。但激光凝固交通血管的同时,小胎儿的血供势必受到影响,因此可能会增加小胎儿病情恶化甚至胎死宫内的风险。目前该技术应用于sIUGR的治疗仅在少数几家医学中心进行探索性尝试,仍需较大样本量的临床研究来验证其有效性。

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